Logo

מעורבות חולים ונציגיהם בפיתוח ואישור תרופות

מעורבות חולים ונציגיהם בפיתוח
ואישור תרופות - למה זה חיוני?

il_marketaccess_article-orr-logo.png

il_marketaccess_articles_sherf.png

מאת גיורא שרף, ראש עמותת חליל האור

תפקידן ההיסטורי של עמותות החולים, כמו העצמת המטופלים ותמיכה בהם, ממשיכים להוות את פעילויות הליבה של העמותות. מאידך, ההכרה ההולכת וגוברת בערך המוסף שלהן בהבאת הקול והפרספקטיבה של החולים אל מרכז השולחן בו מתקבלות החלטות הנוגעות בחולים, מביאה למעורבות בהליכים, שבעבר לא חשבו שיש בהן צורך. הליך זה בא עדיין לידי ביטוי בעיקר במדינות המערביות המתקדמות (כמו צפון אמריקה ומערב אירופה). בישראל, כמו בעוד מדינות אחרות, יש עוד הרבה מה ללמוד וליישם, אבל הכיוון ברור. המשפט "המטופל במרכז" איננו יותר בבחינת רק סיסמא.

החשיבות והיתרונות של מעורבות רבה יותר של מטופלים במחקר ובפיתוח תרופות, מקובלים היום יותר ויותר הן על החוקרים המובילים בעולם בתחום, והן על חברות התרופות המפתחות תרופות. יותר ויותר מכירים ביתרונות עבור כל הצדדים המעורבים. שיתוף מטופלים משפר גילוי, פיתוח והערכה של תרופות יעילות חדשות המבוססות, בין היתר, על זיהוי והבנה של צרכים שלא נענו, על הבנת סדרי עדיפויות מחקריים, על אופטימיזציה של תכנון המחקר הקליני, וכן על שילוב השקפותיו של המטופל בפעילויות הרגולטוריות.

marketaccess_article01-gapg1

החולים הם אלה היכולים לתאר את התוצאות החשובות להם, לאתגר את ההנחות לגבי הצרכים הבריאותים שלהם, וליידע על תהליכים רגולטוריים של הפוטנציאל החיובי או השלילי הקיים בהשפעות של טכנולוגיות בריאות חדשות וקיימות. שיתוף המטופלים מחזק שקיפות הכרחית מוגברת, אמון וכבוד הדדי בין מטופלים לבין בעלי עניין אחרים, והוא חל על כל השלבים של מו"פ של תרופות, כולל רגולציה, רישום תרופות, וביצוע של הערכת טכנולוגיות בריאות (HTA).

השקף שלעיל מציג את חשיבותה של מעורבות החולים, הנדרשת לכל אורך מסלול הפיתוח של תרופה חדשה. בכל שלב של ההליך יש מקום לקחת בחשבון ולשתף את צרכי החולים.

להכללת המטופלים במחקר ובפיתוח תרופות יש סיבות ויתרונות רבים:

  • להפוך את הניסויים הקליניים לידידותיים יותר למטופלים, למשל, מניעת בדיקות כואבות, מיותרות ולא חיוניות; צמצום ביקורים בבית חולים למינימום הנדרש, ובדיקת השפה בה כתובים הפרוטוקולים וטפסי ההסכמה מדעת – האם היא מובנת וידידותית לחולים?
  • עזרה בקביעת תוצאות (ראשוניות או שניוניות) המבוססות על צרכים והעדפות של החולים, קריטריונים להכללה / אי הכללה של משתתפים בניסוי, אוכלוסיית יעד, ונהלי אבחון וניטור.
  • קביעת המדדים בהם יש להשתמש כדי לקבל את הערכת החולים לגבי השפעת הטיפול על איכות החיים שלהם במיגוון פרמטרים, כמו: יכולת לתפקד, לעבוד, לנהל חיי משפחה ועוד (נושא שלאחרונה החל לקבל חשיבות גדולה בתכנון ניסויים). אין ספק שמעורבות המטופלים בקביעת המימדים שיש לכלול בשאלונים, כך שישקפו באופן הקרוב ביותר את מה שעובר על החולה, חשובה ביותר.
  • מיקוד משאבי המחקר בפיתוח תרופות לאותם חולים שאין להם מענה.
  • היות וקיימים הבדלים משמעותיים בין המטופלים לבין הרופאים בהערכת החומרה של תופעות הלוואי, שיתוף מטופלים בוועדת הניטור של תופעות הלוואי עשויה למנוע פיתוח של תרופה שמטופלים יימנעו משימוש בה, עקב תופעות הלוואי שלה הנחשבות כקשות בעיניהם.
  • שיפור הנגישות של המטופלים לניסויים, ועזרה בגיוס משתתפים במידת הצורך.
  • דאגה להבטיח שאופן נטילת התרופה נוח למטופלים ואינו גורם לבעיות הצמודות לטיפול, למשל, להמנע מנטילת כדורים פעמיים ביום, או לבטל את הצורך לצום לפני ו/או אחרי נטילת הטיפול.
  • ייעול ושיפור צורת האריזה של התרופה, כדי לוודא שגם מטופלים עם קשיי תפקוד יכולים לפתוח ולסגור אותה ללא קושי.
  • סיוע בקיצור תהליכי האישור והרישום לטיפול מציל חיים, בתנאי שהמטופלים היו מעורבים בהליך הפיתוח של התרופה, ומודעים לכל היתרונות והחסרונות של הטיפול.

כמי שיושב כחולה ומנהל עמותות חולים, בוועדות היגוי של חוקרים מכל העולם יחד עם חברות תרופות המפתחות טיפולים חדשים, אני יכול להעיד מנסיוני שלא פעם נאמר לי ששילוב המטופלים במחקרים קליניים הינו הצעד החשוב והמועיל ביותר שנעשה בתחום זה בשנים האחרונות. אחד האחראים על פיתוח תרופה חדשה הודה בפני שהם טעו טעות גדולה שלא שילבו אותנו בשלב מוקדם יותר במחקר, מה שעלה להם במשאבים כספיים גדולים וגם בבזבוז זמן.

בכיר מתעשיית התרופות, שנשאל על חשיבות שיתוף החולים בהליך פיתוח תרופות, אמר: "תרופות מסוימות עלולות לגרום לתופעות לוואי המונעות מהמטופלים להקפיד על אופן נטילת התרופה כפי שרשם הרופא. כדי לחקור את ההשפעה האמיתית של התרופות על איכות החיים של המטופלים, תעשיית התרופות חייבת לראות מעבר לנתונים הקליניים בלבד. שיתוף החולים מבטיח כי נקודת המבט של המטופל תישמע ותהיה משמעותית בכל שלב בתהליך הגילוי והפיתוח של התרופות. זו אחת הפעמים הראשונות שסוג של גישה כוללת שכזאת מיושמת בחברת תרופות ביו-פרמצבטית. אני מאמין ששיתוף המטופלים בהליכי הפיתוח עומד להשפיע מאוד על חייהם של החולים המשתתפים בניסויים קליניים ומעבר להם." בכיר אחר בתחום המחקר והפיתוח של תרופות, הוסיף: "שילוב של נקודות המבט של המטופלים בכל הניסויים הקליניים שלנו הוא קריטי, כולל הניסויים הנמצאים בשלבים מוקדמים. על ידי הכללת תובנות אלו, אנו מוודאים שהחולים יודעים שאנו רואים ושומעים אותם, וכמובן שתומכים בהם. עכשיו יותר מתמיד, חשוב מאוד ואפילו קריטי לדאוג שקולם של המטופלים יישמע חזק וברור."

המוטו המוביל היום את ארגוני החולים במאבקם להביא את קול החולים לכל מקום בו מתקבלות החלטות לגביהם, הוא: " NOTHING ABOUT US-WITHOUT US" או בעברית: "שום דבר עלינו – יהיה בלעדינו". המוטו הזה הגיע מחולי ה- HIV שהחלו בפעילות אגרסיבית להצלת החיים של חולי האיידס בשנות ה-80 של המאה שעברה. הפעילות האינטנסיבית שלהם, שלוותה בשעתה בהפגנות ובאלימות רבה, הובילה בסופו של המאבק לשיתוף נציגיהם במחקרים של פיתוח תרופות למחלה, מה שאכן השפיע ושינה את הפרוגנוזה של החולים.

עמותת הגג הבינלאומית שהקמתי, המרכזת את עמותות ה- CML (לוקמיה מילואידית כרונית) בעולם, וכוללת כ-125 עמותות לחולי CML מ- 93 מדינות, מעורבת במחקרים של תרופות חדשות למחלה. מרבית החולים נוטלים תרופות מסוג מעכבי טירוזין קינאז העוצרים את התקדמות המחלה, אך חלקם הגדול סובל מתופעות לוואי לא קלות. לכן אנו פועלים יחד עם חוקרים מכל העולם כדי לנסות למצוא את הדרך ואת הכיוון שיובילו לריפוי מוחלט למחלה. בחודש הבא, אוקטובר 2020, נקיים לראשונה CAB- COMMUNITY ADVISORY BOARD, מפגש וירטואלי של כ- 15 נציגי עמותות וחולי CML עם שמונה רופאים מומחים חוקרים. אנו מאמינים שמפגש כזה של חוקרים עם נציגי החולים, עשוי להביא לסיעור מוחות פורה ולאימוץ כיוונים חדשים שעדיין לא הגיעו אליהם, בניסיון למצוא ריפוי מוחלט למחלה.

החלק השני של מאמר זה יעסוק בחשיבות השילוב של נציגי החולים או המטופלים בהליכי האישור, הרישום והכללת תרופות חדשות בסל הבריאות בארץ, כמו גם בעולם. בתחילה אפרט מדוע חשוב להכליל את החולים בהליך, ובהמשך אתייחס לאתגרים הקשורים בכך. אני חושב שאין מילים המתארות טוב יותר את החשיבות של שיתוף המטופלים בהליכי ההערכה של טכנולוגיות רפואיות (HTA) מדבריה של קרן פייסי, שהייתה יו"ר וועדת ה- HTA בסקוטלנד, שכתבה כמשפט הפתיחה בספרה "שיתוף מטופלים בהליכי "HTA.

"If you’re not involving patients, you’re not doing HTA! It’s that simple. Patient involvement improves the quality, relevance, and value of HTA. It is difficult to conceive of health technology assessment being conducted in a meaningful way in the twenty-first century without the involvement of patients. As the President and CEO of a Health Technology Assessment agency, and as Chair of the International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA), I am a strong advocate for patient involvement in HTA."

ובתרגום חופשי:

אם אתה לא מערב מטופלים, אתה לא עושה !HTA זה כל כך פשוט. מעורבות המטופל משפרת את האיכות, הרלוונטיות והערך של ה- HTA. קשה להעלות על הדעת את ההערכה של טכנולוגיית הבריאות באופן משמעותי במאה העשרים ואחת ללא מעורבות המטופלים. כנשיא וכמנכ"ל הסוכנות להערכת טכנולוגיות בריאות וכיו"ר הרשת הבינלאומית של סוכנויות להערכת טכנולוגיות בריאות (INAHTA), אני תומכת מאד במעורבות המטופלים ב- HTA.

ארגון הבריאות העולמי מגדיר מערכת בריאות הממוקדת בחולים כ"גישה לטיפול המאמצת באופן מודע את נקודת המבט של אנשים פרטיים, משפחות וקהילות, ורואה בהם שותפים, כמו גם מוטבים של מערכות בריאות מהימנות, המגיבות לצרכיהם והעדפותיהם בדרכים אנושיות והוליסטיות. שינוי תפיסה זה מחייב את מערכות הבריאות להיות מאורגנות סביב צרכי הבריאות והציפיות של החולים, ולא סביב המחלות, ומעודד את המטופלים להיות שותפים פעילים בתהליך קבלת ההחלטות."

כשבוחנים את הוועדות לאישור תרופות והנגשתן הידועות בעולם כמו ה- FDA, EMA וה- NICE באנגליה, אפשר לראות בבירור את המעורבות ההולכת וגוברת של מטופלים ונציגיהם בהליכי קבלת החלטות בהן.

היום ההליכים הללו מתבססים על נתונים קליניים הלוקחים בחשבון בעיקר שיקולי איכות, בטיחות ויעילות. אסור שההחלטות תתקבלנה ללא בדיקת ההשפעה של הטיפול על איכות החיים, על היכולת להמשיך לעבוד, לנהל חיי משפחה וזוגיות, להרות וללדת. התובנה של החולים הינה משמעותית ביותר להבנת שיקולים אלו.
ההחלטות של וועדות HTA נבנות במידה רבה באמצעות ראיות המבוססות על גישת רפואה (EBM), הנשענת על נתונים שפורסמו מניסויים קליניים, ללא הכללה של ראיות מהעולם האמיתי ((RWE. ראיות אלו מבוססות על נתונים שנאספו ממקורות שמחוץ לניסויים קליניים, כגון, מחקר תצפיתני או מחקרי, רישום, איסוף מאגר נתונים, ודיווחי מקרה מהעולם האמיתי. הורגלנו לבחון טיפולים דרך עדשת ההשפעה הקלינית הרלוונטית. ההנחה הבסיסית הייתה שהמטופלים חולקים ערכים הדומים לאלה של הקלינאים ומקבלי ההחלטות עם דגש על הישרדות, תוך התעלמות רבה מהערכים החשובים לחולים לא פחות, כמו שיקולי רעילות ותופעות לוואי.
שילוב נקודת המבט של המטופל מביאה לתוצאות בריאותיות טובות יותר, ולשימוש יעיל יותר של משאבים. למרות הקשיים, גישה זו מוכיחה את עצמה כיותר כלכלית.

אז מה קורה בעולם?
EMA- משנת 2000 צורפו חולים ונציגיהם כחברים בשש מתוך שמונה הוועדות של ה-EMA. בשנת 2006 הוקמה ועדת  PATIENTS AND CONSUMERS WORKING PARTY (PCWP) שמתאמת שיתוף פעולה בין הצדדים. ה- EMA הקימו גם מאגר של נציגי חולים מומחים במחלה שלהם, ומזמנים אותם לדיונים הממוקדים בתרופות הרלבנטיות למחלתם. בשנת 2008 היו 167 פעילויות בהן עורבו חולים בהליכי אישור ורישום התרופות, ומספר זה גדל כל שנה והגיע בשנת 2016 ל-770 מעורבויות. בשקף הבא אפשר לראות את הגידול השנתי במספר הפעילויות של המטופלים ונציגיהם בדיונים של ה- EMA. מספר הפעמים שבהם שותפו החולים בדיוני ה- EMA עלה מ- 167 בשנת 2008 ל- 770 בשנת 2016.


marketaccess_article01-gapg2

FDA - החל לכלול את פרספקטיבת החולים בוועדה מייעצת החל משנת 1991. משנת 1996 נציגי החולים קיבלו זכות הצבעה. בשנת 2011 הקים ה-FDA ועדה מייעצת של נציגי חולים שלא רק מקיימת מפגשים קבועים, אלא גם מכשירה וממקצעת את נציגי עמותות החולים להיות בעלי יכולות להשתתף בדיונים המקצועיים.

NICE- מעורבות חולים בהליכים, היא אחת מאבני היסוד של הוועדה מאנגליה. הצהרת העקרונות של ה- NICE אומרת :הידע, הפרספקטיבה והתרומה של החולים חיוניים לפיתוח קווים מנחים ועצות של ה-NICE, ומבטיחים שההחלטות משקפות את הצרכים והעדיפויות של אלו המושפעים ישירות מהן. ה- NICE מערב את החולים במספר דרכים, כמו שאלונים והופעות לפני הוועדה.

ומה קורה אצלנו בישראל?
לצערי יש עדיין לא מעט מכשולים בדרך להכללה מלאה ואמיתית של קולות המטופלים בהליך אישור תרופות, בדומה למה שקורה כבר בעולם המערבי המתקדם. כשאני מדבר עם גורמים במשרד הבריאות או בקהילה הרפואית אני שומע תגובות של:

  • אתם המטופלים לא יכולים להשתתף בהליכי אישור תרופות, כי אינכם אובייקטיבים ותייצגו רק את המבט הצר של המחלה שלכם.
  • עמותות החולים אינן נייטרליות כי הן מקבלות תמיכה מחברות הפארמה.

כמי שמנהל עמותות חולים בארץ ובעולם כבר כ- 20 שנה, אני יודע שאין לטענות ולחששות אלו שום בסיס. עמותות החולים והפעילים בהן, הופכים להיות מקצועיים לחלוטין. אני למשל, עם עוד עמיתים כמוני, עברתי במהלך שנה וחצי קורס באקדמיית החולים האירופאית - EUPATI, להכשרת מטופלים ונציגי עמותות להבין ולקחת חלק בכל מעגל החיים של פיתוח תרופות חדשות ואישורן.

וועדת הסל - בעקבות מספר פגישות שלי ושל נציגי עמותות אחרים עם אסנת לוקסמבורג וטל מורגנשטין, הצהיר משרד הבריאות בשנה שעברה, שלראשונה תהייה מעורבות של חולים בהליכי וועדת הסל. אמנם הצהרה זו היא צעד ראשון וחשוב, אבל לצערנו מדובר רק במתן אפשרות לחולים ולעמותות למלא באתר משרד הבריאות טופס מובנה המכסה את הנושאים החשובים לחולים. טפסים אלו יאוגדו ויוגשו לחברי הוועדה. אין עדיין נכונות לאפשר הופעה של חולים בפני הוועדה או וועדות המשנה שלה, ובטח לא להוספה של נציגי החולים שעברו הכשרה מתאימה לשמש כנציגי המטופלים בוועדה. אישית אין לי ספק שזה הכיוון וזה יקרה - אם לא היום אז מחר.

Published

September 1, 2021