הטיפול הביולוגי לפסוריאזיס בהיריון

ד"ר מיכאל זיו

מנהל מחלקת עור, מרכז רפואי העמק

פברואר 2021

פסוריאזיס היא מחלת עור דלקתית כרונית ששכיחותה נעמדת ב- 2-3% מהאוכלוסייה, מתוכם 50% נשים, כשב-75% מהן מופיעה המחלה לפני גיל 40, כשהן בגיל הפוריות.
55% מחולות במחלת הפסוריאזיס ההרות מדווחות על שיפור במהלך ההיריון, 23% מדווחות על החמרה במחלתן, ואצל הנותרות לא מדווח שינוי (1).

זמן קריאה משוער‏ 8 דקות

במספר עבודות נמצא שמחלת הפסוריאזיס בהריון מהווה גורם סיכון לתחלואה במהלך ההיריון הכוללת שיעור מוגבר של סוכרת הריונית, יתר לחץ דם, רעלת הריון, לידות מוקדמות, משקל ירוד של הילוד ואף מומים מולדים. הסיכון מוגבר ככל שחומרת המחלה גדולה יותר(2,3).

החל מהשבוע ה-13 להריון מתקיים מעבר פעיל של הנוגדנים מסוג IgG בכלל ו- IgG1 בפרט דרך השליה באמצעות הקולטן Fc המצוי על השליה, מעבר הגדל משמעותית לאחר השבוע ה-20.

מבין התרופות הביולוגיות הרשומות לטיפול בפסוריאזיס בארץ Adalimumab (הומירה), Infliximab (רמיקייד), Secukinumab (קוסנטיקס), Ustekinumab (סטלרה) Guselkumab (Tremfya) ו-Risankizumab (Skyrizi) הן כולן נוגדן חד-שבטי מסוג IgG1 , כך שכולן צפויות לעבור את השליה.

Etanercept (אנברל) מורכב מה- Fc של IgG1 ויתכן שהמעבר כאן קטן יותר Ixekizumab (טאלץ) הוא נוגדן חד-שבטי מסוג IgG4 (3,4).

מידע באשר לבטיחות התרופות הביולוגיות בהיריון מגיע בעיקר ממחקרים במחלות המעיים הדלקתיות (IBD) ומדלקת מפרקים שגרונית (RA). מסיכום מחקרים אלו אמנם נמצאה נטייה מסוימת להתפתחות מומים מולדים במטופלות עם מעכבי TNF- α אך הסיכון נמצא בכללותו נמוך ולא משמעותי סטטיסטית, ועולה ספק באשר לתרומה הישירה של קבוצת תרופות אלו להתפתחות המומים. ההנחה היא שמכיוון שמעבר הנוגדים דרך השליה אינו מתקיים בשבועות ההיריון המוקדמים, בהם מתרחשת האמבריוגנזיס, פוחת הסיכון לטרטוגניות אך בשלבי ההיריון המתקדמים, בהם מעבר נוגדנים מואץ, עולה הסיכון לדיכוי חיסוני וזיהומים אצל הילוד. היוצא מן הכלל בעניין זה הוא מעכב TNF- α שאושר בארץ בתחילת שנת 2019 לשימוש בפסוריאזיס רובדית בינונית-קשה, certolizumab pegol (Cimzia). תרופה זו הינה נוגדן חד-שבטי מסוג IgG המחובר לפוליאתילן גליקול ואינה מכילה את מקטע ה-,Fc כך שכמעט ואינה מועברת דרך השליה ונמצאה כבטוחה לשימוש בהיריון. לא קיימים עדין נתונים רלבנטיים ומספקים לגבי מעכבי interleukin-17 ו-23 (4).

בהנחיות של האיגוד הבריטי לרפואת עור משנת 2020 לטיפול הביולוגי בפסוריאזיס מצוין שבמרבית המקרים מהלך ההיריון ותוצאותיו דווחו כתקינים. יחד עם זאת, נוגדי TNF α , להוציא את ,certolizumab pegol, מועברים דרך השליה במהלך הטרימסטר השני והשלישי והמידע על ההשלכות באשר להתפתחות העובר והילוד וסיכון החשיפה שלהם לזיהום עדין אינו מספק. המלצת האיגוד היא שיש להימנע ממתן חיסון חי עד 6 חודשים מהילודים לאם שטופלה בתרופה ביולוגית מעבר לשבוע ה-16 (6).

בהנחיות לטיפולים ביולוגים בפסוריאזיס שפרסם האיגוד האמריקאי לרפואת עור (AAD) בשנת 2019 נכתב שנוגדי TNF- α בטוחים לשימוש בהיריון, אם כי קיים סיכון תאורטי עם השימוש בטרימסטר שלישי. יש להתייחס לילודים כאל מדוכאי חיסון עד גיל 3 חודשים לפחות. היוצא מן הכלל- certolizumab pegol(7).

לסיכום, המידע הקיים בידנו באשר להשלכות הטיפול הביולוגי על הילוד או על תוצאות ההיריון בחולות פסוריאזיס לוקה בחסר, והוא מתייחס לבטיחות התרופות מקבוצת נוגדי TNF α. לא קיים כל מידע קליני משמעותי לגבי שאר הטיפולים הביולוגים.

ניתן להניח שמכיוון שהתרופות חוצות את השליה החל משבוע 13 בלבד לא צפויים להתפתח מומים עובריים משמעותיים, שכן האורגנוגנזיס מתרחש בשלבי ההיריון המוקדמים.

יחד עם זאת, בהעדר מידע מבוסס לגבי בטיחות התרופות הביולוגיות בהיריון, מומלץ שלא להתחיל בטיפול זה לאשה המתכננת היריון, אך במידה והדבר הכרחי מומלץ לבחור ב- certolizumab pegol- Cimzia.

באישה שהרתה במהלך הטיפול הביולוגי יש לשקול הפסקת הטיפול בטרימסטר השני או השלישי. במקרים פרטניים בהם קיים חשש מהפסקת טיפול ביולוגי טרם ההיריון או במהלכו יש להציג בפני המטופלת את התועלת לעומת הסיכון האפשרי ומגבלות הידע המצוי בידנו (6).

המידע המובא כאן הינו סיכום עדכני מהספרות הרפואית ואינו מחליף שיקול דעת קליני, הסבר למטופל והיוועצות עם רופאים נוספים ככל שיש צורך בכך.

ספרות:

1. Horn EJ, Chambers CD, Menter A, Kimball AB. International Psoriasis Council Pregnancy outcomes in psoriasis: why do we know so little? J Am Acad Dermatol. 2009;61:e5–e8
2. Bobotsis R, Gulliver WP, Monaghan K, et al. Psoriasis and adverse pregnancy outcomes: a systematic review of observational studies. Br J Dermatol 2016; 175(3):464-472
3. Lambe M, Bergstrom AV, et al. Reproductive patterns and maternal and pregnancy outcomes in women with psoriasis-A population based study. J Am Acad Dermatol 2020;82(5):1109-1116
4. Ostensen M, Forger F. How safe are anti-rheumatic drugs during pregnancy. Curr Opin Pharmacol. 2013;13:470–475.
5. Pottinger E, Woolf RT, et al. Exposure to biological therapies during conception and pregnancy: a systematic review. British J Dermatol 2018;178(1):95-102
6. Menter A, Strober B, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol 2019; 80(4):1029-1072

חברת יאנסן ממליצה על שימוש בתכשירים השונים בהתאם להתוויות הרשומות בישראל ובהתאם לעלונים לרופא של התכשירים השונים.

למידע מלא כולל תופעות לוואי יש לעיין בעלון לרופא כפי שאושר ע"י משרד הבריאות